“Remédiation cognitive : Quand l’apprentissage compense certaines déficiences du cerveau.”

Suite à la lecture de l’interview du psychothérapeute Thierry Janssen (cf. lecture conseillée) sur la plasticité du cerveau rappelant que celui-ci a la capacité de créer de nouveaux circuits neuronaux et d’en réactiver d’autres, je me suis intéressé à l’apprentissage des personnes en souffrance psychique. En effet, si le cerveau peut créer de nouvelles connexions, il peut compenser des fonctions neuronales déficientes…On parle alors de remédiation cognitive : une approche thérapeutique qui vise à restaurer ou à compenser les fonctions cognitives[1] de base (la mémoire, les fonctions attentionnelles, les fonctions exécutives[2]) afin d’améliorer le fonctionnement quotidien de la personne.

Entretien avec Marie-Noëlle Levaux, Docteur en Sciences Psychologiques, psychothérapeute, au sein de l’Unité de Psychopathologie Cognitive de l’Université de Liège (Ulg) et au sein de l’Intercommunale de Soins Spécialisés de Liège (ISoSL).      

Dossier réalisé par Jean-Philippe Lejeune


Cette conception de la plasticité du cerveau peut-elle aider un patient avec trouble psychique à mieux fonctionner ?

Tout apprentissage quel qu’il soit, et notamment dans le domaine de la remédiation cognitive, va aider le patient, s’il est bien sûr réalisé dans des conditions respectant le profil cognitif de la personne. Par exemple, il est pertinent de prendre en compte le style d’apprentissage de la personne ou de réaliser un apprentissage sans erreur chez des personnes présentant des troubles mnésiques[3] majeurs. Concrètement, dans le cadre d’une remédiation cognitive, nous travaillons tout d’abord avec la personne une prise de conscience de son fonctionnement cognitif au quotidien – la métacognition -, c’est-à-dire l’accompagner à mieux comprendre comment elle fonctionne dans telle ou telle situation, à repérer où se situent ses forces et ses faiblesses. Par la suite, nous suscitons l’apprentissage de stratégies (qu’elle met peut-être déjà en place mais pas de manière régulière et intensive) pour compenser ou améliorer l’une ou l’autre fonction cognitive en jeu dans les difficultés rencontrées .

Ainsi, la récurrence de certains comportements, de certains modes de pensées, va créer de nouvelles connexions, de nouveaux réseaux et favoriser de nouveaux apprentissages. La personne peut aussi aller rechercher des modes de fonctionnement qui existaient avant mais qui ont été mis de côté en raison de son parcours, de l’environnement, du contexte…Et peut-être réactiver ces apprentissages.

Peut-on aller rechercher un apprentissage ancien ?

Cela semble dépendre de la profondeur, de la qualité ainsi que du type d’encodage (par exemple, la mémoire procédurale, c’est-à-dire l’apprentissage implicite de savoir-faire, d’habiletés motrices, semble préservée dans la schizophrénie).

Par contre, les études indiquent que ces personnes présentent des difficultés pour encoder les différents éléments d’un souvenir en un tout cohérent ; les souvenirs peuvent manquer de spécificité et être plutôt généraux (par exemple, la personne peut se rappeler ce qu’elle a l’habitude de faire en vacances à la mer, mais avoir plus de difficulté à se rappeler ce qu’elle a fait précisément durant l’été passé, les détails de ses activités). Cela peut expliquer les difficultés que les patients rencontrent dans la construction de leur identité et la projection dans le futur. Ces souvenirs peuvent manquer de véridicité, faute d’éléments contextuels, la base est réelle mais certains aspects peuvent être reconstruits pour combler un vide.

Si la personne est aidée dans cette spécificité d’encodage de futurs souvenirs, on peut faciliter ce processus d’apprentissage pour un plus long terme.

On le comprend, la remédiation cognitive c’est plus large que de restaurer le fonctionnement quotidien d’une personne…

Oui, cette approche qui vise à accompagner la personne dans une plus grande autonomie,  a un impact sur l’estime que la personne a d’elle-même, son bien-être, son identité.

Selon une approche psychologique intégrée, les problèmes d’organisation d’une personne au quotidien peuvent être expliqués par de nombreux processus psychologiques différents : des difficultés d’initiation, de motivation, des craintes (liées à l’affectif), de l’impulsvité, de la difficulté à se représenter mentalement le but de l’activité, à délimiter les étapes pour atteindre un but ou encore des difficultés attentionnelles – être présent à son environnement, dans l’instant présent .

Grâce au «Goal Management»[4], on va cibler différents processus en jeu dans l’atteinte d’un but. La stratégie consiste à prendre des pauses durant les activités afin de stopper et de penser, à décomposer des buts en sous-buts plus facilement contrôlables, à utiliser l’imagerie mentale (pour rendre plus accessible la représentation mentale du but et des actions à réaliser) et à utiliser des listes à faire. Des exercices en situation réelle (ex : préparer un repas, tel qu’un couscous) sont réalisés pour entraîner les personnes à contrôler et à évaluer leur propre performance dans des activités de la vie quotidienne, à utiliser la stratégie comme une base pour évaluer de nouvelles actions et idées, à implémenter ces actions et à continuellement contrôler le succès de ces actions.

La personne va apprendre également à mieux estimer l’effort qu’elle doit fournir. Durant l’action et une fois l’activité réalisée, il y a une grande satisfaction. Les personnes peuvent ressentir le plaisir, mais il est intéressant de noter que dans la schizophrénie, c’est l’anticipation du plaisir qui peut poser problème… (cf. Programme Switch). Donc on va également poursuivre le travail en revenant sur la manière dont s’est passée l’action et comment elle peut se projeter dans le futur. Elle va alors rechercher des souvenirs spécifiques (p.ex., la préparation de son couscous), y intégrer ses souvenirs organisationnels avec des souvenirs émotionnels (remémoration) qui vont avoir un impact sur la confiance en soi, l’estime de soi et dès lors lui donner un rôle plus important.

La remédiation cognitive est-elle proposée à toute personne qui le souhaite ?

La remédiation cognitive est indiquée pour toute personne présentant des difficultés cognitives entravant son fonctionnement global, et qui présente une certaine stabilité sur le plan symptomatologique et du traitement médicamenteux.

Au sein des hôpitaux psychiatriques, cette approche se développe de plus en plus dans des équipes pluridisciplinaires. Cela dépend de la culture de l’entreprise et de l’orientation qu’elle veut donner…. Des neuropsychologues commencent à être engagés dans les hôpitaux psychiatriques, notamment de jour.  Au sein d’ISoSL, nous animons actuellement un groupe de remédiation cognitive pour un petit nombre de patients, avec parfois l’opportunité de réaliser des suivis plus personnalisés de manière hebdomadaire. A l’hôpital Vincent Van Gogh, un neuropsychologue a développé une unité de remédiation cognitive individualisée et en groupe.

Cette remédiation n’est actuellement pas prise en charge par la mutuelle pour les personnes avec handicap psychique, contrairement à ce qui existe pour les personnes présentant des troubles neurologiques (accident vasculaire cérébral, traumatisme cranien, Alzheimer).

Pourquoi la prise en charge n’est-elle pas aussi développée pour les troubles psychiques ?

C’est seulement il y a 15-20 ans qu’une littérature abondante s’est penchée sur les processus cognitifs en jeu dans le développement et le maintien d’un état psychopathologique[5], telle que la schizophrénie. Nous sommes ainsi en retard dans le développement de la remédiation cognitive en psychiatrie, par rapport à ce qui se fait en neurologie.

Qu’apportent les nouvelles technologies à la remédiation cognitive ?

Des programmes informatisés ont été développés pour la prise en charge cognitive auprès de patients cérébro-lésés et peuvent être appliqués aux personnes présentant un état psychopathologique. On va entraîner la personne au niveau de ses fonctions attentionnelles. Par exemple, elle se retrouve virtuellement à piloter une moto et est confrontée à différents obstacles. La difficulté augmente progressivement (nombre d’obstacles, visibilité, etc.). Un autre module informatisé consiste à confronter la personne à différentes tâches simultanément afin de  travailler l’attention divisée. Dans un aéroport virtuel, celle-ci contrôle les bagages qui arrivent sur le tapis, tout en surveillant la porte d’entrée qui peut rester bloquée et tenant à l’œil une lumière d’alerte qui signale d’autres pannes, etc. C’est ce que l’on peut appeler un «serious game»[6], une approche ludique d’apprentissage cognitif dans un cadre scientifique. Certains laboratoires étudient et développent ce type de programme virtuel pour les patients présentant une schizophrénie. Le programme Near, par exemple, combine un travail individuel sur ordinateur avec le retour en groupe sur les stratégies que la personne a employées. Cela permet de gagner du temps et d’utiliser un environnement qui peut être paramétré. Mais il est indispensable de revenir et d’échanger avec le patient sur sa métacognition (comment as-tu fonctionné ? qu’est-ce que tu as mis en place ?) et d’individualiser l’intervention pour une plus grande efficacité.

Neworld[7] est un programme développé à Liège, par la Faculté de Psychologie en collaboration avec ISoSL. Qu’est-ce que c’est ?

Neworld est une tâche informatisée développée pour l’évaluation de la capacité de multi-tâches, capacité cognitive qui intervient dans de nombreuses activités de notre vie quotidienne.

La tâche consiste en la préparation d’une réunion : la personne doit préparer le matériel en vue de celle-ci et tenir compte d’un ensemble de consignes. Elle est confrontée à des distracteurs (matériel non nécessaire) afin de voir si elle va sélectionner la bonne information. Un timing doit être respecté. Il y a aussi des consignes de mémoire prospective énoncées oralement au départ et que la personne est censée mémoriser (par ex., amener le café dans 10 minutes). Celle-ci est en caméra subjective (comme dans un jeu vidéo). Nous avons présenté ce programme dans différents hôpitaux belges. Neworld rentre dans le panel des outils de remédiation cognitive au sein des institutions afin d’améliorer l’évaluation cognitive et dégager des pistes d’intervention.

Qu’est-ce que la psychopathologie cognitive ?

Cette discipline étudie les processus cognitifs en jeu (les fonctions cognitives, comme la mémoire épisodique ou les  biais cognitifs, comme la tendance dans un raisonnement à vite sauter à la conclusion, observée fréquemment dans la schizophrénie) dans le développement et le maintien des états psychopathologiques. La dimension émotionnelle et affective n’est pas oubliée. On étudie comment tel processus va intervenir dans le fonctionnement de la personne, s’il peut représenter une difficulté ou une ressource, s’il est hypo ou hyperfonctionnel, s’il fonctionne à certains moments et pas à d’autres. Cela ne veut pas dire pour autant que la personne va mal ou moins bien fonctionner…

On est dans une perspective dé-stigmatisante, on sort des catégories, du DSM[8]… Les chercheurs explorent les bases neurobiologiques sous-jacentes à ces processus, mais il ne faudrait pas les y réduire ; le facteur subjectif reste prépondérant, y compris dans le diagnostic et les solutions mises en place par et pour le patient.

 


Bénédicte Thonon est doctorante FNRS au sein de l’unité de Psychologie et Neurosciences Cognitives (PsyNCog) de l’ULg. En 2016, elle a développé un programme thérapeutique plurifactoriel baptisé « Switch »[9]. Cette intervention a pour but d’augmenter la motivation des personnes ayant un diagnostic de schizophrénie. Depuis novembre 2016, une vingtaine de personnes ont intégré l’étude pilote en cours. Switch tente de remédier au problème en ciblant spécifiquement les processus cognitifs, comportementaux et émotionnels liés à l’amotivation, qui semble être le principal obstacle au rétablissement fonctionnel dans la schizophrénie. Explications.

La première étape de ce processus consiste à créer la relation thérapeutique avec le patient, à faire remonter ses souvenirs, ses antécédents (l’anamnèse), soulever ses qualités et ses ressources, et de savoir quelles sont ses attentes. Ensuite lors des entretiens, on va identifier les valeurs et les objectifs de la personne sans lui imposer quoi que ce soit. Mais parfois les objectifs du patient doivent être réévalués avec lui « Si une personne lors d’une séance dit ne plus vouloir rester en hôpital, alors qu’elle y est depuis 5 ans, elle devra passer par des étapes intermédiaires avant de pouvoir réellement vivre seule », précise Bénédicte Thonon. Pour d’autres, il n’y a pas vraiment d’obstacles à la réalisation de leur(s) objectif(s), c’est la mise en action qui est compliquée.

Comme nous l’avons vu, dans la schizophrénie, c’est aussi l’anticipation du plaisir qui peut poser problème. Grâce à des outils spécifiques comme l’imagerie pluri-sensorielle, la personne va apprendre à se réjouir en imaginant l’activité qu’elle aimerait mettre sur pied, en se projetant dans les pensées, les sensations, les goûts…. qu’elle pourrait avoir en la réalisant. Par exemple, aller à la piscine, imaginer l’endroit, la sensation de l’eau et le bien-être qui en découle. « Ce sont soit des choses que la personne faisait par le passé, soit des activités nouvelles qu’elle va imaginer. L’objectif peut être de démarrer une remédiation cognitive pour laquelle elle manque de motivation, mais qui est nécessaire à l’atteinte de ses objectifs personnels »,  ajoute Bénédicte Thonon.

Un autre outil est l’entretien motivationnel à proprement parler. Le thérapeute va alors demander à la personne de définir sa « balance motivationnelle », c’est-à-dire de mettre en évidence les avantages de la démarche et ce qui fait obstacle au changement. La personne va donc s’engager dans un processus de recherche de solutions ou d’alternatives. « Si une des solutions possibles ne fonctionne pas, il y en a d’autres, précise Bénédicte Thonon. Nous travaillons progressivement. Parfois des patients arrivent avec de objectifs irréalistes. Par exemple, la volonté d’arrêter de fumer est un gros challenge, mais on va creuser la demande pour comprendre pourquoi la personne veut arrêter de fumer. Est-ce pour être en meilleure forme ? Au fil de la discussion, on va définir un objectif intrinsèquement positif comme refaire une activité physique… Derrière les objectifs il y a toujours des valeurs et c’est essentiel de faire ce lien, car c’est là que se situe la motivation ».

D’autres outils sont utilisés pour soutenir la motivation depuis le moment où l’on se réjouit, jusqu’au moment où l’on a atteint son objectif.

Le programme se déroule sur un an à raison d’une séance hebdomadaire sur les 6 premiers mois (ensuite la fréquence est dégressive). Les feedbacks des patients sont encourageants mais il est encore trop tôt pour faire le bilan de ce nouveau programme thérapeutique. « Le but de la thérapie, c’est que les personnes deviennent autonomes et utilisent cet outil motivationnel sans nous… »

 

[1] Capacités de notre cerveau qui nous permettent notamment de communiquer, de percevoir notre environnement, de nous concentrer, de nous souvenir d’un événement ou d’accumuler des connaissances.

[2] Elles regroupent des fonctions de contrôle cognitif et comportemental. Elles interviennent essentiellement dans les situations qui demandent de la réflexion et de l’adaptabilité. Elles sont nécessaires pour effectuer des activités telles que la planification, l’organisation, l’élaboration de stratégies, pour être attentif et se rappeler les détails, et pour gérer le temps et l’espace.

[3] Les troubles de la mémoire sont multiples et couvrent à la fois les troubles de l’acquisition d’un souvenir (encodage), les troubles du maintien de ce souvenir à long terme (stockage), et les troubles de la réutilisation de l’information stockée (récupération).

[4] Le « Goal Management Training» (GMT) est une stratégie cognitive qui propose plusieurs étapes successives pour aider le patient à réaliser une tâche orientée vers un but précis. Elle est utilisée pour restaurer les fonctions exécutives.

[5] Etat d’une personne atteinte d’un trouble psychique.

[6] C’est un outil utilisant les nouvelles technologies dans l’intention spécifique de faire passer un message de manière attractive. Ce message peut être de d’ordre pédagogique, informatif, publicitaire, communicatif ou d’entraînement, tout en ayant l’aspect ludique tiré du jeu vidéo classique ou utilisant la simulation.

[7] Evaluation informatisée des capacités de multi-tâches en neuropsychiatrie. Infos : http://orbi.ulg.ac.be/handle/2268/196474  www.meetingpreparationtask.com

[8] DSM = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, c’est-à-dire « Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux », un ouvrage de référence publié par l’Association américaine de psychiatrie décrivant et classifiant les troubles mentaux.

[9] Switch, cela veut dire « interrupteur ». L’idée de ce programme, c’est de sortir du mode « OFF » et de remettre l’interrupteur sur « ON », de retrouver un élan, un sens, une motivation. « Switch », cela signifie également « changer de direction », « passer à autre chose ».